Disagi economici, rischi processuali per i professionisti e prospettive di riforma

Articolo di Chiara Galli Tognotta[1] e Marco Agostino Castioni[2], professionisti della sanità con formazione in ambito legale.

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Ormai in Italia è una consuetudine esercitare una professione sanitaria in regime libero professionale senza ricoprire una posizione fiscalmente riconosciuta come tale, cioè inquadrata come lavoratore non subordinato.

In poche parole, è costumanza affermata che una flotta di operatori sanitari subordinati, per arrotondare il proprio stipendio a dir poco misero oltre che irrispettoso, in proporzione al valore reale della loro attività professionale in ambito socio-sanitario, si adoperino, nonostante il divieto contrattuale in essere, a esercitare attività assistenziali e curative non del tutto legittimate dal proprio inquadramento contrattuale e fiscale.

In Italia è una consuetudine esercitare una professione sanitaria in regime libero professionale senza ricoprire una posizione fiscalmente riconosciuta come tale

Queste prestazioni vengono fornite in particolare a causa della mancanza di un sistema efficiente di assistenza domiciliare pubblica. In particolare vengono richieste da coloro che necessitano di prestazioni sanitarie difficilmente soddisfacibili dai normali percorsi burocratici che rendono l’accesso alle cure domiciliari complesse e sicuramente non celeri.

Oltre a tale aspetto, l’opportunità del risparmio, che l’assenza di fatturazione garantisce al paziente, rende il professionista complice, perseguibile, non garante dell’autorevolezza che merita, ma soprattutto artefice di una vera e propria concorrenza sleale, nei confronti di tutti i professionisti che non riescono a offrire prestazioni più economiche a causa dei costi di gestione sempre più significativi.

Ma non è solo questo l’aspetto che si vuole far emergere da questa valutazione; esistono infatti ulteriori aspetti che rendono questi comportamenti una consuetudine pseudo-legittimata anche dalle istituzioni perché ne traggono in qualche modo “profitto”.

Esistono […] aspetti che rendono questi comportamenti una consuetudine pseudo-legittimata anche dalle istituzioni perché ne traggono in qualche modo “profitto”

Si tratta cioè di un modus operandi ormai consolidato nell’espletamento di attività assistenziale e curativa anche all’interno del “Sistema”, dove per “Sistema” si intendono gli organi statali (Ministeri), sindacali e non per ultimo le associazioni rappresentative di tutte quelle realtà sanitarie private convenzionate. Queste ultime però godono di una sorta di “attenuante”, perché si vedono obbligate a razionalizzare sempre di più le risorse umane/professionali (e non solo), a garanzia di un minimo margine di profitto sempre più ridotto dalla continua riduzione dei rimborsi da parte delle Regioni.

Riduzioni economiche spesso scellerate, nonostante le stesse Regioni trovino nel servizio sanitario privato convenzionato un valido supporto per garantire le prestazioni sanitarie secondo i parametri imposti a livello ministeriale. Queste continue rivalutazioni dei tetti di spesa, da parte delle Regioni, mettono di fatto in ginocchio le aziende, che in prima battuta devono rivalutare i propri livelli di investimento senza compromettere la sicurezza delle prestazioni.

Per poter fare questo, l’unica soluzione è rivalutare a ribasso i compensi dei sanitari, quelli dei liberi professionisti nell’immediato, ma in seconda istanza anche quelli dei dipendenti, grazie a strategie di congelamento delle attività di contrattazione dei contratti collettivi. In alcuni casi anche per decenni.

Si tratta […] di un modus operandi ormai consolidato nell’espletamento di attività assistenziale e curativa anche all’interno del “Sistema”, dove per “Sistema” si intendono gli organi statali (Ministeri), sindacali e non per ultimo le associazioni rappresentative di tutte quelle realtà sanitarie private convenzionate

Il risultato è che si ritorna al punto di partenza, in cui i sanitari, esausti da questo sistema che li limita anche del diritto di manifestazione, sono ormai rassegnati a mantenere il proprio lavoro con un salario che negli ultimi quindici anni non ha visto aumenti, anzi una continua riduzione, in termini di potere d’acquisto.

Ciò ha quindi “legittimato” il lavoro sommerso, per garantire una stabilità economica sufficiente per mantenere i vari impegni, soprattutto quelli famigliari.

Saltando dall’altra parte della barricata, bisognerebbe inoltre immedesimarsi nel paziente, il quale vede sempre meno servizi dedicati all’assistenza sanitaria territoriale, un deciso aumento della burocrazia sanitaria e delle liste d’attesa e, non per ultimo, l’impossibilità di scegliere il professionista di riferimento. Ovviamente ciò ha di fatto favorito il consolidamento della chiamata diretta del sanitario, sovente amico dell’amico o vicino di casa, che, finito il turno ospedaliero, a prezzi stracciati, elargisce prestazioni che altrimenti avrebbero costi decisamente più alti.

Bisognerebbe inoltre immedesimarsi nel paziente, il quale vede sempre meno servizi dedicati all’assistenza sanitaria territoriale, un deciso aumento della burocrazia sanitaria e delle liste d’attesa e, non per ultimo, l’impossibilità di scegliere il professionista di riferimento

Facile pertanto porsi le seguenti domande: ma più alti di quanto? Perché così alti? E lo Stato?

La risposta corretta la ritroviamo nelle spese che un libero professionista si deve sobbarcare per poter esercitare, che consistono in una serie di esborsi che sommandosi fanno lievitare le tariffe. Ebbene, come tutti i professionisti sanitari, ci sono gli esborsi che riguardano l’assicurazione obbligatoria RC professionale, (introdotta per i liberi professionisti dalla legge Balduzzi Legge 8 novembre 2012, n. 189, e poi estesa anche a tutti i professionisti sanitari con la legge Gelli-Bianco 8 marzo 2017, n. 24), l’iscrizione all’ordine professionale di competenza, che ha la funzione di garantire tutela agli iscritti grazie al controllo ministeriale (legge n. 3 del 2018, meglio conosciuta come la legge che ha riformato il sistema ordinistico delle professioni sanitarie in Italia, c.d. legge Lorenzin); inoltre, vi sono i fondi da destinare alla formazione continua obbligatoria che per i liberi professionisti sono a carico degli stessi – e che, invece, ai dipendenti viene garantita, almeno in parte, dall’azienda di appartenenza –. Oltre queste spese, ci sono poi quelle relative all’esercizio ordinario e straordinario che è necessario sostenere per uniformarsi alle innumerevoli norme e disposizioni comunali, regionali e statali e, infine, ci sono – ovviamente – le tasse, che devono essere versate all’erario annualmente.

Situazione questa, che crea non pochi problemi, soprattutto ai liberi professionisti.

Ma attenzione: finché le cose andranno bene, a guadagnarci saranno i pazienti, i sanitari che esercitano in “nero”, e lo Stato, che grazie a tutto questo continuerà a “contenere”, se così si può dire, la spesa sanitaria, grazie soprattutto ai salari bassi di tutto il comparto sanitario.

Così facendo lo Stato riuscirà a evitare lotte sindacali intestine che di fatto ingesserebbero il SSN. Alla fine dei conti, se ci fosse una reale soppressione del lavoro “nero” molti lavoratori subordinati insorgerebbero perché non riuscirebbero più ad arrivare a fine mese.

Finché le cose andranno bene, a guadagnarci saranno i pazienti, i sanitari che esercitano in “nero”, e lo Stato, che grazie a tutto questo continuerà a “contenere”, se così si può dire, la spesa sanitaria

Come già detto, inizierebbe cioè una vera contrattazione al rialzo, che costringerebbe le aziende private ad adeguarsi e, di conseguenza, a batter cassa per un riassetto dei rimborsi delle prestazioni erogate. Un processo che si chiuderebbe con un esborso significativo a carico dello Stato.

E allora, perché si dovrebbe contrastare questo fenomeno?

Perché attività di questo tipo, le prestazioni “in nero”, non garantiscono i livelli di sicurezza richiesti e agevolano l’abusivismo professionale mantenendo un sistema assistenziale e curativo domiciliare confuso per un’utenza sempre più abbandonata sul territorio.

Perché si dovrebbe contrastare questo fenomeno? Perché attività di questo tipo, le prestazioni “in nero”, non garantiscono i livelli di sicurezza richiesti e agevolano l’abusivismo professionale

Inoltre tali comportamenti sono controproducenti anche per gli stessi professionisti, perché l’esigenza di procacciarsi un secondo lavoro non tutela gli stessi operatori, che per arrotondare lo stipendio rischiano di essere licenziati a causa della clausola di esclusività della prestazione introdotta nei CCNL. Tale clausola rende il rapporto di lavoro esclusivo a garanzia di attività professionali sanitarie sicure, svolte cioè rispettando, ad esempio, le pause di riposo (che sono fondamentali nell’ambito di un’attività complessa e delicata, facilmente soggetta a errori causati prevalentemente da distrazioni e ovviamente facilitati dall’eventuale stanchezza psicofisica).

Diretta conseguenza di tutto ciò è che i professionisti, che esercitano senza autorizzazione da parte della propria azienda pubblica sanitaria, i quali sono esposti – come tutti gli operatori sanitari – al rischio di vedersi travolti da un’azione di risarcimento dei danni conseguenti a una lesione personale (artt. 582 c.p. e 2043 c.c.), possono trovarsi di fatto nelle condizioni di non potersi difendere adeguatamente nell’ambito dell’eventuale giudizio, in quanto la necessità di non lasciare traccia del proprio operato elimina di fatto la possibilità di produrre al giudice le evidenze necessarie a dimostrare un operato professionale diligente, prudente e privo di imperizia.

Per scongiurare tali rischi, la quasi totalità dei professionisti “in nero” non garantisce ai propri pazienti una adeguata informazione in ordine ai loro diritti, specie quello compiere liberamente le proprie scelte riguardo al processo di cura[3], così esponendosi a ulteriori rischi penali e civili di grande rilevanza.

I professionisti […] possono trovarsi di fatto nelle condizioni di non potersi difendere adeguatamente nell’ambito dell’eventuale giudizio, in quanto la necessità di non lasciare traccia del proprio operato elimina di fatto la possibilità di produrre al giudice le evidenze necessarie a dimostrare un operato professionale diligente

Insomma, pare possibile concludere, senza ombra di dubbio, che questa situazione di connivenza debba trovare una ferma e determinata azione di contrasto attuata dallo Stato, dagli ordini e dalle associazioni sindacali e professionali, al fine ultimo di permettere una vera ristrutturazione del sistema che possa tutelare pazienti, professionisti e aziende sanitarie.

È infatti impensabile che un sistema autoregolato al di fuori dei parametri normativi possa essere garante dei diritti di tutti i soggetti coinvolti. Solo con azioni forti e incisive sarà infatti possibile salvaguardare i diritti – la maggior parte, si ricorda, sono scritti nella carta costituzionale! – di tutte le parti.

È […] impensabile che un sistema autoregolato al di fuori dei parametri normativi possa essere garante dei diritti di tutti i soggetti coinvolti. Solo con azioni forti e incisive sarà infatti possibile salvaguardare i diritti […] di tutte le parti

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[1] Infermiere legale forense; infermiere di famiglia; criminalista.

[2] Fisioterapista e osteopata con specializzazione in ambito legale, in valutazioni criminologiche clinico forensi e gestione del rischio clinico. Abilitazione alla mediazione civile stragiudiziale.

[3] Diritto consacrato dalla legge n. 219/2017, “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.

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